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COVID-19における全国各地でのプライマリ・ケア診療モデルの紹介 case01-3 川崎市立多摩病院の取り組み 川崎市立多摩病院 総合診療内科 家 研也(2020-06-28)

川崎市立多摩病院(指定管理者学校法人聖マリアンナ医科大学、以下当院)は神奈川県川崎市多摩区に所在する376床の急性期地域中核病院である。当院では2020年2月21日より新型コロナウイルス感染症(COVID-19)患者の受け入れを開始し、2020年2月から現時点までに疑似症146例、中等症を中心とした確定34例の入院対応にあたり、延べ653名の発熱外来対応にあたってきた。これまでの経過を振り返り、「神奈川モデル」における重点医療機関である当院の取り組みを紹介する。

診療システムの構築に至った流れ

当院ではダイアモンド・プリンセス号の横浜港への帰港とともに院内COVID-19対策本部を立ち上げ、診療体制や病床整備を開始した。具体的には、一般内科病棟個室4室およびICU2床をCOVID-19専用病床として初期の患者受入れを開始した。その後、首都圏を中心とした患者数増加を受けて3月25日に神奈川県から「神奈川モデル」が提示され、当院は本モデルにおける「重点医療機関」に指定された。これを受け、一般内科病棟の改修工事を急遽実施し、個室を疑似症例、大部屋を確定症例病床として対応可能病床を合計30床まで拡大すると共に、赤(汚染区域)・黄(準汚染区域)・緑(清潔区域)のゾーニングを徹底した(図1)。また、病院敷地内にコンテナを3棟確保して「発熱者フロー」の名称で新型コロナウイルス感染症疑い症例に対する外来診療体制を構築した(図2)。

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    図1)コロナ対応病棟のゾーニング用機材

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    図2)発熱者対応用コンテナ

システムの実際の枠組み

「神奈川モデル」における新型コロナウイルス感染患者の療養場所は、無症状陽性者や酸素投与不要の軽症者は自宅・宿泊施設、酸素投与が必要な中等症患者は県の指定する重点医療機関(当院を含む)、人工呼吸器・ECMO使用を要する重症者は救命救急センター等の高度急性期・急性期病院での対応が原則とされている。当院は主に酸素吸入を要する陽性者・擬似症患者の受け入れを行い、入院後に重症化兆候のある症例に関しては適宜聖マリアンナ医科大学病院へ転院とした。当院への陽性患者・擬似症患者の入院経路は以下のような流れであった。

1 県の医療調整本部からの受入・搬送依頼に基づく入院

比較的軽症者の入院先探しや、他医療機関通院中・入院中患者の入院病床確保ができない場合などに県調整本部からの要請を受け応需した。5月から6月にかけては、川崎市内の重点医療機関で夜間・休日の患者入院受け入れの輪番制を引き、24時間の応需ができる体制が構築された。

2 近隣医療機関からの要請に基づく入院

近隣医療機関における院内クラスター発生や、通院中患者のCOVID-19診断に伴う入院治療の要請に対しては原則として病床の都合のつく限り全例応需した。

3 当院発熱者フロー、救急外来からの入院

近隣病院からの紹介や直接来院の発熱患者、各科かかりつけの発熱患者は一般外来と入り口から導線を分けたコンテナおよび救急処置室に誘導し胸部CT検査、院内での抗原検査、行政ないしは大学病院におけるPCR検査などを活用してCOVID-19の評価を行った。入院の必要がある場合には確定例ないし疑似症として専用病床へ入院とした。

うまくいっている点

コロナ禍初期より積極的に中等症・重症患者の受け入れを行った聖マリアンナ医科大学病院の取り組みを参考に、当院でも早期から病棟単位でのゾーニングを行った。あわせて現場スタッフへの手指衛生やPPE着脱方法の標準化と指導、消毒薬なPPE物品の確保を全病院を挙げて実施した。これらの感染予防策の徹底により、地域における入院病床ニーズの増加に柔軟に対応しつつも、現時点まで院内における感染伝播をゼロに抑えることができている。

改善を必要とする点

今回の病棟大規模改修と病床運用方法の変更に伴い、病院全体としての入院・外来機能が一時的に大幅に低下し、特に休日夜間帯を中心に救急患者の受け入れを制限せざるを得ない場面があった。今後の第二波到来時には、重点医療機関のみならず地域の一次・二次医療機関全体での柔軟な対応を行っていくことが求められる。また、一部医療者に過剰な心理的・身体的負担がかかった面は否めず、中長期的な視野で関わった医療者の心理的ケアに留意していく必要がある。

〈調査・掲載〉

「covid-19パンデミックに対応したプライマリ・ケア診療システムの集積」対策チーム

日本プライマリ・ケア連合学会
予防医療・健康増進委員会
感染対策チーム

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